De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft niet onderzocht of problemen met contactmomenten, overdracht en communicatie ook bij andere bewoners van de betreffende Rivas-locatie speelden. Wel vroeg zij Rivas om de verbetermaatregelen ook op andere locaties in te voeren. Onderzoeken hoe het anderen vergaat en maatregelen elders laten toepassen zijn twee verschillende stappen.
Dat blijkt uit antwoorden van minister Mirjam Sterk aan Nicole Moinat van Groep Markuszower en PVV-Kamerlid Vicky Maeijer. Zij stelden vragen over een 69-jarige verpleeghuisbewoonster die volgens een bericht in De Telegraaf pas dagen na haar overlijden werd gevonden. De melding daarover ontving de inspectie op 7 november 2025. De zaak kwam in september 2026 in de publiciteit.
Onderzoek door de zorgaanbieder, oordeel door de inspectie
Rivas meldde de gebeurtenis als calamiteit en onderzocht haar onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. De inspectie beoordeelde het onderzoek en de verbetermaatregelen als voldoende en sloot de behandeling van de melding. In september kreeg zij aanvullende informatie van een nabestaande. Die werd gewogen en aan het dossier toegevoegd, maar veranderde het oordeel niet.
Het onderzoek door de betrokken zorgorganisatie past bij de gewone werkwijze van de IGJ. Volgens de inspectie helpt eigen onderzoek instellingen om te leren waar het misging. De onderzoekers mogen zelf niet bij de gebeurtenis betrokken zijn geweest. De IGJ beoordeelt de onafhankelijkheid, de kwaliteit van het onderzoek en de voorgestelde verbeteringen. Als die onvoldoende zijn, kan zij aanvullende eisen stellen of zelf onderzoek doen.
Bij een volgend inspectiebezoek kijkt de IGJ volgens haar algemene werkwijze of de verbeteringen goed zijn ingevoerd. Sterk vermeldt niet of die controle bij Rivas inmiddels heeft plaatsgevonden. Ook noemt zij niet welke concrete veranderingen de organisatie heeft doorgevoerd. De Kamer krijgt het oordeel dat de maatregelen passend zijn, zonder een beschrijving van wat er nu anders gebeurt wanneer een bewoner buiten beeld raakt.
Eigen regie vraagt ook om veilige zorg
Moinat en Maeijer vragen waarom herhaaldelijk gemiste contactmomenten niet tot actie leidden. In hun vragen halen zij de berichtgeving aan dat medewerkers twaalf dagen noteerden de bewoonster niet te hebben gezien. Sterk zegt de precieze omstandigheden en zorgafspraken niet te kennen en laat het oordeel over het individuele geval aan de IGJ.
Voor de algemene regels verwijst zij naar het Generiek kompas, de landelijke kwaliteitsstandaard voor zorg thuis, in de wijk en in het verpleeghuis. Dat kompas gaat uit van gesprekken over wensen en behoeften, met afspraken die worden vastgelegd en opnieuw besproken. Het rekent eigen regie én gezondheid en veiligheid tot kwaliteit van bestaan. Professionals en de organisatie moeten de veiligheid bewaken; het zorgplan moet bij het team bekend zijn, met respect voor de toestemming van de bewoner.
Daarmee is eigen regie meer dan iemand de ruimte geven om contact te weigeren. Er horen ook afspraken bij over risico's, verantwoordelijkheden en wat de zorgverlener moet doen als de situatie verandert. Voor mensen die dagelijks van zorg afhankelijk zijn, moet duidelijk zijn wie reageert wanneer afgesproken contact uitblijft.
Een landelijke regel voor wat medewerkers moeten doen wanneer zij een verpleeghuisbewoner meerdere dagen niet zien of niet kunnen bereiken, is er volgens Sterk niet. Instellingen kunnen daar eigen beleid voor maken. Professionele normen en de kwaliteitsstandaard blijven wel gelden.
Hoe vaak verpleeghuisbewoners pas dagen na hun overlijden worden gevonden, kan de minister niet zeggen. Van die specifieke gebeurtenis wordt geen aparte registratie bijgehouden.