Een 83-jarige vrouw werd volgens berichtgeving van De Telegraaf uitgedroogd op de vloer gevonden, uren nadat zij op haar alarmknop had gedrukt. ViVa! Zorggroep vond na eigen onderzoek een melding bij de zorginspectie niet nodig. Dat blijkt uit onderzoek van Het Bericht naar de beslisnota achter de antwoorden van minister Mirjam Sterk.
In de antwoorden zelf staat alleen dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) contact heeft met de zorgaanbieder en de informatie meeneemt in haar gewone toezicht. Het oordeel van de zorggroep dat melden niet nodig was, staat daar niet bij.
De eigen afweging blijft buiten beeld
De nota van 25 september vermeldt dat ViVa! op basis van eigen onderzoek concludeerde dat voor deze zaak geen melding bij de IGJ nodig was. Waarop dat oordeel berust, wordt in de nota niet uitgelegd. Het onderzoeksrapport is niet bij de antwoorden gevoegd.
Dat is een wezenlijke afweging. Een onverwachte gebeurtenis die door tekortschietende zorg tot ernstige schade of overlijden leidt, moet als calamiteit worden gemeld. Zorgaanbieders moeten eerst zelf nagaan of daarvan sprake is. Bij twijfel krijgen zij volgens de IGJ maximaal zes weken voor onderzoek. Zodra zij een calamiteit vaststellen, moeten zij binnen drie werkdagen melden. Blijft de uitkomst onzeker, dan adviseert de inspectie ook te melden.
In de openbare stukken staat geen oordeel van de IGJ over de afweging van ViVa!. Wel is de inspectie dus bij de zaak betrokken. Voor de familie blijft van belang wat het onderzoek heeft opgeleverd en of de inspectie die conclusies voldoende vindt.
Een alarm aannemen is iets anders dan hulp verlenen
PVV-Kamerlid Vicky Maeijer legde de minister de volgende tijdlijn voor: de vrouw drukte rond 10.00 uur en 12.00 uur op haar alarm, beide meldingen gingen naar de thuiszorg en rond 13.30 uur werd zij op de vloer gevonden. Sterk zegt niet te kunnen beoordelen of de opvolging voldoende snel was. Zij noemt geen maximale reactietijd.
In de beslisnota staat dat de IGJ in haar toezicht geen specifieke normtijden voor persoonsalarmen hanteert. De inspectie kijkt volgens de antwoorden of de afspraken en organisatie passen bij de zorg die iemand nodig heeft.
Bij onze controle van het Ketenkeurmerk PersonenAlarmering van brancheorganisatie WDTM vonden we wel concrete prestatienormen. Daarin staat onder meer dat bij minstens 90 procent van de professionele opvolgingen binnen dertig minuten iemand ter plaatse moet zijn. De klok begint te lopen wanneer de melding van de zorgcentrale bij de alarmopvolger binnenkomt. Dit is een keurmerkeis, geen algemene wettelijke maximumtijd; de stukken vermelden niet of deze norm voor de betrokken dienst gold.
ViVa! belooft op zijn website binnen dertig seconden contact met de meldkamer. Dat gaat over het aannemen van het alarm. Daarna moet de meldkamer afhankelijk van de situatie een contactpersoon, zorgprofessional of spoedeisende hulp inschakelen. Voor iemand die niet zelf kan opstaan, is juist die volgende stap beslissend.
De familie wachtte op uitleg
Volgens de vragen had de familie vier weken na de ziekenhuisopname nog geen duidelijk beeld van de twee alarmmeldingen. Sterk erkent dat een cliënt of vertegenwoordiger na een incident direct moet worden geïnformeerd over wat er is gebeurd en de gevolgen daarvan.
Een intern oordeel dat melden niet nodig is, beantwoordt nog niet hoe de noodoproepen zijn behandeld. De tijden, beslissingen en bevindingen uit het eigen onderzoek worden in de antwoorden niet openbaar gemaakt.